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Fiche de recueil de numéros d’appel

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NOM [Obligatoire] :

Prénom [Obligatoire] :

Adresse (à La Grand’Croix) [Obligatoire] :

Je souhaite, si la commune doit m’alerter en cas de risque, que soit utilisé pour me prévenir le numéro de téléphone suivant : [Obligatoire] :

Numéro d’alerte principal (notez votre numéro de fixe en précisant si il parait sur l’annuaire ou notez un autre numéro sur lequel vous souhaitez être prévenu en priorité)

Mon numéro de téléphone fixe à La Grand’Croix est le :

ce numéro parait dans l’annuaire
ce numéro ne parait pas dans l’annuaire

Je n’ai pas de téléphone fixe, et souhaite prévenu en priorité sur le numéro suivant :

Autres numéros d’alertes : De façon complémentaire, je souhaite que l’alerte soit transmise au(x) numéro(s) suivant(s). Vous pouvez indiquer un ou deux numéro(s) de téléphone fixe ou mobile de votre choix :

premier numéro complémentaire :

second numéro complémentaire :

Fait à [Obligatoire] :

le [Obligatoire] :

Comme prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le signataire dispose du droit d’accès, de rectification ou de suppression des informations le concernant, droit qu’il peut exercer à tout moment auprès de la Mairie, par courrier à l’adresse suivante : Mairie de La Grand’Croix - Service Urbanisme - 2, rue Jean Jaurès - 42320 LA GRAND’CROIX

Veuillez laisser ce champ vide :

Mairie de La Grand’Croix - 2 rue Jean Jaurès - 42320 La Grand’Croix
Tél 04 77 73 22 43 - Fax 04 77 73 41 20 - mairie-de-grand-croix@wanadoo.fr

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